CRSNB

Formulaires de clinique externe et services médicaux

Formulaires de référence

Nom

Numéro

Langue
Consent for Release of Personal Health Information RHC 164 anglais
Anticoagulation Clinic Referral Form RHC 790 anglais
Pulmonary Function Referral Form RHC 1140 français
Therapeutic Diet Counselling Referral RHC 1172 anglais
Pain Management Clinic Questionnaire RHC 1579 anglais
Pain Management Consultation Request RHC 1867 anglais
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Referral RHC 2210 anglais
Medical Referral for Adult Diabetes Education RHC 2293 anglais
Pain Management Clinic Consultation Checklist RHC 2675 anglais
Outpatient Specialized Geriatric Services Referral Form RHC 2697 anglais
Geriatric Community Outreach Paramedicine Referral Form RHC 3094 anglais
Stroke Prevention Clinic Referral Form RHC 3100 anglais
Nipissing District Paramedic Services Referral for Community Paramedic Home Visit RHC 3159 anglais
Heart Failure Clinic Referral Form RHC 3248 anglais

 

Formulaire d’information des patients

Nom

Numéro

Langue
Orthopaedic Clinic Patient Information RHC 280 anglais et français
Total Knee Arthroplasty – Patient Plan of Care RHC 756 français
Iron Infusion Medication Information and Discharge Instructions RHC 1886 anglais
Pre-Op Hip Class RHC 2109 anglais et français
Pre-Op Knee Class RHC 2110 anglais et français
Patient Consent for Data Sharing with Cloud Based Insulin Pump and Glucose Software Applications RHC 3175 français
Sotrovimab (Monoclonal Antibody) Infusion Patient Information RHC 3186 anglais
Pain Management Patient Information pas de # anglais
Pain Management Clinic Map/Directions pas de # anglais

 

Autres formulaires

Nom

Numéro

Langue
History and Physical Exam RHC 340 anglais
Telemedicine Dermatology Consult RHC 2367 anglais
Ophthalmology Clinic Physician Appointment (Dr. Vijay) RHC 2835 français
Final MAID Consent Waiver RHC 3109 anglais
How to book & obtain IV iron for the treatment of Anemia RHC 3119 anglais

North Bay

50, promenade College
C.P. 2500
North Bay (Ontario)
P1B 5A4
Tél. : 705-474-8600

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Sudbury

680, promenade Kirkwood
Sudbury (Ontario)
P3E 1X3
Tél. : 705-675-9193
Téléc. : 705-675-6817

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Carte du CRSNB

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Guide des visiteurs

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